L’instabilité de l’épaule

L’instabilité de l’épaule est une pathologie qui survient après élongation ou rupture des éléments capsulo-ligamentaires qui permettent naturellement de conserver une épaule stable. Cette instabilité se produit dans l’immense majorité des cas dans les suites d’une luxation de l’épaule. Cette luxation d’épaule est le plus souvent liée à un traumatisme sportif ou un accident de la voie publique, plus rarement lors d’un faux mouvement ou d’une crise d’épilepsie.

Il s’agit surtout d’une pathologie du sujet jeune ou sportif.

L’objectif du traitement de l’instabilité est de permettre au patient de garder le contrôle de son épaule.

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

L’instabilité d’épaule est due à l’anatomie de l’épaule. En effet, la tête de l’humérus qui est sphérique vient s’articuler avec la glène (partie de l’omoplate) qui est une surface plane. Seuls les éléments capsulo-ligamentaires, le bourrelet(sorte de ménisque recouvrant la glène) et les muscles qui entourent l’articulation de l’épaule permettent de centrer l’épaule lors de l’élévation du bras.

photo-1 photo2-plan-capsulo-ligamentaire
La tete de l’humerus (spherique) vient s’articuler avec la glene de l’omoplate (surface plane).
Eléments de stabilité de l’épaule

Instabilité d’épaule
La tête de l’humerus est centrée sur la glene de l’omoplate lors des mouvements du bras par Juvenspan

En cas de rupture de ces éléments, la tête de l’humérus n’est plus centrée sur la glène lors des mouvements du bras : l’épaule est donc instable.

SYMPTÔMES ET EXAMEN CLINIQUE

Il s’agit le plus souvent d’épisodes de luxations (déboîtements) d’épaule récidivants.
Dans d’autres cas, le patient se plaint de sensation de dérobement et de douleurs.
Cette sensation de dérobement est ressentie comme une gêne lors de la mobilisation du bras ou comme la sensation que l’épaule va sortir de son logement. A cela est souvent associée une douleur.
Le patient ressent fréquemment une appréhension lors de certains mouvements du bras. L’appréhension, la gêne, la sensation de dérobement ou la douleur peuvent être reproduites lors du lancer de javelot par exemple (dite position d’armer du bras).

arme-300x174Position du bras armé

Certaines manœuvres cliniques permettent de reproduire les symptômes et d’évaluer la laxité résiduelle de l’épaule.
Au terme de cet examen clinique, le chirurgien prescrira des examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic d’instabilité d’épaule et de guider le traitement.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Radiographies standards

Ces radiographies permettent parfois de voir des signes d’ancienne luxation comme une encoche ou fracture- impaction sur l’humérus (appelée encoche de Malgaigne ou de Hill-sachs), ou bien un éculement (érosion de la glène).

L’arthroscanner

Il permet de mettre en évidence des lésions du plan capsulo-ligamentaire et du bourrelet. Cela permet de voir également les lésions osseuses visibles sur les radiographies standards.
lesion-du-bourrelet-2lesion du bourrelet 1

L’arthroscanner permet de mettre en évidence des lésions du plan capsulo-ligamentaire et du bourrelet

L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)
Elle permet également d’évaluer les structures lésées dans les luxations récidivantes.

TRAITEMENT

Ce traitement comprend de la rééducation, parfois un traitement chirurgical, souvent les deux associés. Le traitement chirurgical n’est envisagé que lorsque la gêne fonctionnelle occasionnée est ressentie comme handicapante dans la vie de tous les jours ou la pratique sportive.

Le traitement chirurgical

Il consiste en la stabilisation de l’épaule.

La butée osseuse (intervention de latarjet)

latarjetUn fragment osseux est prélevé au niveau de l’épaule

Un fragment osseux est prélevé au niveau de l’épaule et fixé en avant de la glène empêchant l’humérus de sortir de l’articulation lors des mouvements d’armer.

La réparation ou la réinsertion des ligaments (intervention de bankart)
Cette intervention peut être réalisée sous arthroscopie si le patient remplit certaines conditions. L’arthroscopie est une technique qui utilise des instruments spécifiques dont une caméra miniature qu’on rentre dans l’épaule par de toutes petites incisions (1 cm). Cela permet d’explorer l’articulation de l’épaule, de visualiser la lésion du bourrelet et de la réparer.

Exploration du bourrelet par arthroscopie
Exploration du bourrelet par arthroscopie par Juvenspan

 


Animation instabilité pushlock par Juvenspan

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Cela permet également d’avoir des suites postopératoires plus simples. Le choix de la technique sera fait par le chirurgien en fonction de certains critères. En bref, la butée osseuse sera réservée au sujet jeune avec une demande sportive importante et l’arthroscopie sera réservée au sujet un peu plus âgé moins sportif.

L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale, sous anesthésie générale ou l’association des deux.
Le patient aura le bras en écharpe pendant 1 mois après l’intervention avant de débuter la rééducation.

LA RÉÉDUCATION

Elle permet parfois d’éviter une intervention chirurgicale. Elle consiste à renforcer les stabilisateurs de l’épaule et à augmenter son contrôle.

L’intervention et l’immobilisation enraidissent l’épaule. Un programme de rééducation adapté permet de récupérer la souplesse de l’épaule. Elle est faite par un kinésithérapeute spécialisé et par le patient lui-même sur les conseils du kinésithérapeute et du chirurgien. La rééducation dure environ 3 mois. La reprise de la course à pied se fait autour du 2ème mois et la reprise des sports de contact se fait vers le 9ème mois.

COMPLICATIONS

Elles sont rares. Il peut s’agir d’infection, d’algodystrophie, de non consolidation de la butée, de récidives de luxations et de l’instabilité (évaluée à 1 à 2 % pour la butée et de 2 à 15 % pour l’arthroscopie), de douleurs chroniques résiduelles.